潍医保发〔2022〕19号
各县市区医疗保障局、卫健局，市属各开发区人力资源部、卫健办，市直各定点医疗机构：
为充分发挥中医诊疗优势，更好地保障参保患者基本医疗需求，提高医保基金使用效率，促进合理诊断、合理治疗，根据《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）、《关于印发<山东省深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务>的通知》（鲁医改办字〔2022〕3号）等文件精神，结合我市实际，选取部分医疗机构开展“中医日间病房”医保支付试点工作，现将有关事项通知如下。
发挥中医药特色和中医诊疗优势，支持中医适宜技术推广应用；优化诊疗服务流程，缩短参保患者住院时间，提高医疗服务质量和服务效率；优化中医资源配置，减轻参保患者医疗费用负担；探索建立“中医日间病房”管理制度、诊疗标准体系和医保支付体系。
本文件所称“中医日间病房”是指符合住院条件且非治疗期间不需在院，以中医适宜技术治疗为主的参保患者，在当日治疗结束后，可根据自身情况经医疗机构允许离院回家的治疗模式。
（一）发挥优势，服务群众。试点医疗机构要以满足群众看病就医需求为出发点，根据参保患者诊疗实际情况，充分发挥中医药特色和优势，逐步推进“中医日间病房”医保支付工作，切实提高中医药服务水平与服务效率。
（二）规范管理，保证质量。保证医疗质量是实施“中医日间病房”医保支付试点工作的前提。开展“中医日间病房”试点的医疗机构应当制定相应的管理规范，中医适宜技术中的针灸、推拿技术应当由取得相应资质的医务人员操作，确保为参保患者提供安全、合理、高效的中医诊疗服务。
（三）提高效率，控制费用。试点医疗机构要主动将开展“中医日间病房”作为提升医疗服务效率的重要抓手，健全完善组织管理模式及长效管理机制，规范诊疗行为，缩短住院时间，降低平均住院日，严格控制费用，为参保患者、医疗机构和医疗保障体系提供有价值的试点经验。
（一）试点条件
1.基本要求。承担“中医日间病房”医保支付试点的医疗机构应当是医保定点的中医医院或有中医类科室的医疗机构。
2.科室设置。具备独立开展“中医日间病房”治疗所需病区、实施中医适宜技术等相关诊疗所需的场所、设施设备。开展“中医日间病房”的科室应设有独立的中医类普通病房区，设定床位数不少于20张；设有独立的针灸推拿治疗区，且治疗区床位不少于5张。
3.医师配备。有3名以上（含3名）中医、针推专业执业医师，其中副主任及以上职称的医师1名以上（含1名）。
4.其它要求。遵守相关医保政策，合理控制医疗费用。3年内（含3年）未发生暂停、解除或中止医保协议、行政处罚等严重违规违约情形。
（二）申报方式。符合试点条件的医疗机构可按实际情况填写申请表（附件2），填报申请开展的“中医日间病房”医保支付病种。按照属地择优推荐的原则，由各县市区医保部门受理辖区内医疗机构试点申请，推荐1-3家报市医保经办机构后开展“中医日间病房”医保支付试点工作。根据工作开展和基金运行情况，经评估后在全市范围内逐步推开“中医日间病房”医保支付工作。
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，经专家评估，确定项痹、骨痹等15个适于日间病房治疗的中医试点病种（附件1）。
（一）参保患者在试点医疗机构接受连续的“中医日间病房”治疗，按一次普通住院进行结算，需办理出入院手续，在院期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算。“中医日间病房”入院之前、出院之后发生的检查、化验和门诊治疗费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。参保患者接受“中医日间病房”治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和药品等医疗费用，床位费、护理费、诊查费按不高于现行标准的30%执行，不得收取与“中医日间病房”治疗无关的其他费用。
（二）纳入“中医日间病房”支付管理的病种实行限额管理。
参保患者住院费用（不含耗材超限额部分）低于病种限额标准的，发生的医疗费用按现行政策规定予以报销，住院费用与病种限额结余部分由医疗机构留用。
参保患者住院费用（不含耗材超限额部分）超出病种限额标准的，以住院费用中纳入医保支付范围费用占比，结合病种限额标准计算限额标准内纳入医保支付范围的费用，并按相应住院政策规定报销。住院费用超出病种限额部分由试点医疗机构承担。
“中医日间病房”发生的统筹基金支付费用单独核算，不纳入按病种分值付费（DIP）管理。在统计住院次均费用、平均住院天数等指标时与普通住院合并计算。
（三）接受“中医日间病房”治疗的参保患者，一个治疗周期结束出院后，原则上30天内不得因同一疾病诊断再次进行“中医日间病房”治疗，15天内不得因其他病种进行“中医日间病房”治疗。参保患者在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房前所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算，病种退出率控制在20%以内。
（一）合理诊疗。试点医疗机构要按照开展“中医日间病房”医保支付病种制定诊断标准和标准化治疗方案，对病种实施临床路径管理。收治病种要以主要诊断为依据，有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理诊疗。
1.设定“中医日间病房”床位数原则上不得超过中医住院病区普通病房设定数的50%。
2.“中医日间病房”应收治诊断清晰，适合中医适宜技术治疗的参保患者。主要以前期经住院和门诊检查明确诊断的、病情相对单一的或通过日间病房检查可明确诊断并适合中医适宜技术治疗的患者为服务对象。
3.治疗方案应以对应主要诊断的中医药治疗为主。按照“非必须、不实施”的原则，在一个住院周期内，“中医日间病房”患者的治疗药品、检查检验费用之和占住院费用的比例不得超过30%。
4.参保患者每天接受的中医特色疗法项目以针灸、推拿为主，中医适宜技术项目使用频次原则上不得超过一日两次。
（二）规范病案。试点医疗机构应规范“中医日间病房”病历书写，日间病房病历应包括病案首页、病程记录、日间病房入出院记录、中医适宜技术治疗记录单、医嘱单、收住日间病房知情同意书、出院小结等，并按要求保存以备查验。
（三）加强监管。试点医疗机构应当具备与医保智能监控相适应的系统及身份识别手段，实现对“中医日间病房”病区的监管。试点医疗机构应主动履行告知义务，公开医保政策、服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。
医保部门应加强对试点医疗机构的管理，强化对无指征住院、非连续治疗、无实质性治疗、入院登记不及时、退出率高等关键环节的监督和稽核力度，严防虚假治疗、过度医疗、小病大治、冒名住院等现象发生。
（四）总结评估。市医保部门将适时对全市“中医日间病房”医保支付情况进行评估，重点分析医疗疗效、医疗费用、医保基金使用、群众满意度等情况，并根据实施情况调整“中医日间病房”医保结算病种和支付标准。
本文件自2022年5月1日起实施。
潍坊市医疗保障局 潍坊市卫生健康委员会
2022年4月26日
2022年4月26日
潍坊市中医日间病房医保支付病种目录
附件3
