一、制定背景

近年来，全市大力推进医疗保障改革发展取得显著成效，医疗保障水平持续提升。但是，部分群众特别是重特大疾病患者在医保报销后个人经济负担仍然比较重，有的患者家庭难以承受高额医疗费用，也很难依靠社会救助来解决。广大群众迫切需要更全面、更有力的医疗保障，解决重特大疾病医疗的后顾之忧。

针对这一医疗保障之困，为扎实开展“我为群众办实事”活动，给群众在基本医保之外再增添一重医疗保障，最大限度减轻参保群众的就医经济负担，根据上级有关指导意见，在市委、市政府的高度重视和指导推动下，积极学习借鉴外地做法，会同有关部门建立了全市首款普惠性商业补充医疗保险“潍坊惠民保”。

二、制定依据

《实施方案》主要依据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和省委、省政府实施意见以及省医疗保障局有关指导意见。《实施方案》制定过程中，立足我市医疗保障工作实际和经济社会发展水平，充分借鉴吸收各地特别是省内济南、青岛、淄博、临沂、菏泽等地市和省外上海、成都、南通等地推出的同类补充医疗保险有关做法，组织专家多次研讨、测算和广泛征求意见并修改完善。

三、基本内容

《实施方案》分为五个部分。基本内容如下：

第一部分是基本原则。坚持政府引导、市场运作，个人自愿、保障公平，公益导向、保本微利，衔接医保、一站结算等原则。

第二部分是保障范围。参加我市基本医疗保险的所有职工、居民均可购买，不限年龄、职业、既往病症等条件。

第三部分是筹资机制。经综合考虑，保费标准每人每年149元。参保人员可通过承保机构发布的网上缴费平台购买，也可到承保机构指定的线下服务网点购买。参加职工基本医疗保险的人员，可使用医保个人账户余额为本人及其直系亲属购买。

第四部分是保障待遇。参保患者的就医治疗费用经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等报销后，进入“潍坊惠民保”待遇保障范围。主要赔付：医保政策范围内住院和门诊慢性病自付费用，医保政策范围外住院合理药品、耗材费用，特定高额药品、特殊疗效药品费用等。

第五部分是运行管理。以公开遴选方式确定部分保险公司共同承保运营。按“保本微利”原则确定服务费用，将费用控制在合理区间。加强盈亏管控，确保待遇赔付有保障。建立监管机制，督促承保机构依法合规经营，切实保障参保人权益。

四、主要特点

一是突出政府主导。实施方案由市医保局、潍坊银保监分局、市民政局、市财政局、市卫健委、市乡村振兴局、市税务局等7个政府部门共同起草，经市委常委会会议、市政府常务会议研究同意，以市政府办公室正式文件印发实施。

二是突出普惠性质。保障范围宽，每人每年交149元投保，最高可享受360万元的赔付保障，包括医保范围内住院自付费用和门诊慢性病自付费用，医保范围外住院合理药品、耗材费用，特定高额药品费用，以及特殊疗效药品费用等5项内容；报销门槛较低，医保范围内住院和门诊慢性病自付费用起付线均为1.8万元，特定高额药品、特殊疗效药品费用起付线均为1万元；盈亏管理严，对保费标准、保障内容、运行机制、服务费用限额等作出了明确规定，真正让保费取之于民、用之于民。

三是突出服务便捷。线上投保和线下投保一体化运行，通过手机操作即可投保，职工可利用医保个人账户余额支付购买。与基本医保紧密衔接，其住院赔付报销依附医保结算系统在院端“一站式结算”，有效避免投保患者“看病垫资、理赔跑腿”。

五、解读部门及咨询方式

解读单位：潍坊市医疗保障局

解读顾问：于宁波

咨询电话：0536-8097668