一、制定背景

我市基本医疗保险制度实施以来，多层次医疗保障体系持续健全，医保定点医药机构服务范围不断拓展，形成了多元化服务格局，较好满足了参保群众基本就医购药需求。2019年至2024年，全市各类定点医药机构数量、医疗机构床位数及每千人口床位数均实现稳步增长。

但同时，我市医保定点医药机构发展中也存在突出问题，包括城乡间、区域间及综合与专科之间资源配置不均衡，医药服务质量有待提升，医疗机构床位使用率偏低，基金运行压力不断加大等，医保基金价值购买作用未充分发挥。为落实国家有关规定和省市部署要求，通过对我市医疗保障定点医药服务资源配置进行规划引领，引导定点医药机构合理布局，促进其高质量发展，提高医疗保障服务供给质效，助推医保基金稳健可持续运行，制定本规划。

二、决策依据

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）、山东省医疗保障局《关于开展定点医药机构资源配置规划省级试点工作的通知》（鲁医保函〔2025〕37号）等文件精神，结合潍坊市实际情况制定本规划。

三、出台目的

进一步完善医疗保障定点管理制度，提高医疗保障定点服务资源配置效率，更好满足参保人员基本医疗需要，保障医疗保障基金高效安全运行。到2027年，基本形成“资源配置相对均衡、就医购药便捷有序、基金运行安全高效”的医保定点格局，推动区域定点医药机构资源总量合理控制、布局持续优化、结构更加科学，与新时代群众基本医疗保障需求相适应，与基本医疗保障基金支付能力相匹配，持续提升医保基金支付效能，更好保障参保群众权益。

四、主要特点

（一）覆盖范围全面

规划涵盖住院定点医疗机构、门诊类定点医疗机构、定点零售药店三类机构，明确了各类机构的配置标准、规划原则和特殊情形处理方式，同时探索将互联网医保定点资源纳入规划统筹管理，实现医保定点资源配置的全领域覆盖。

（二）配置标准科学

住院定点医疗机构按三级、二级和一级4：4：2的比例规划床位数，康复医院参照二级医疗机构执行，优先支持需求缺口较大的专科医疗机构。门诊类定点医疗机构和定点零售药店围绕“15分钟医保服务圈”，结合服务覆盖范围、人口密度、就医习惯等因素，分区域制定规划总量和年度计划量。此外，引入多元测算指标，住院床位规划纳入参保人员结构、住院率、平均住院日、病床使用率等多维度指标；门诊类机构和零售药店规划综合考虑参保人数、异地就医情况、服务半径、可用土地面积等因素。

（三）注重均衡发展

强化规划引导与医保支付政策协同，推动优质医疗资源向基层和薄弱区域延伸，统筹城乡、区域及不同类型定点医药机构资源配置，着力解决资源分布不均问题，促进医疗服务公平可及。

（四）强化动态调控

建立规划实施的动态调整机制，根据测算值与目标值、实际值的关系，分别采取优化增量、优化存量或综合性措施；设置过渡期政策，对规划实施前已取得相关资质的医药机构给予定点申请便利；明确基金运行预警地区的管控要求，确保规划落地灵活高效。

（五）突出数智赋能

依托山东（潍坊）“三医”协同数据中心平台，探索建立定点医药机构资源配置管理系统，强化数据支撑、动态监测与可视化决策，提升医保资源配置的科学化、规范化、信息化水平。

五、重要举措

（一）明确部门职责

市医保行政部门牵头规划组织实施，医保经办机构拟定年度执行计划；市卫健部门统筹医疗资源发展规划；市市场监管部门维护医药市场秩序；市行政审批部门负责医药机构准入、变更、注销等审批工作，形成多部门协同推进工作格局。

（二）坚持测算引导

研究探索规划调整的启动触发条件，按照定点医药机构资源配置规划要求，加强定点医药机构管理，探索形成动态、统筹、协同的医保资源管理机制。

（三）强化监督管理

不断完善协议管理经办规程，科学设定评估标准，理顺定点申请、专业评估、协商谈判、协议管理等经办管理流程，完善定点医疗机构履行协议考核办法，加强协议履行、医保基金使用、医疗服务行为的监督。探索建立巡检制度，随时随机抽查复检。

（四）健全评估机制

加强资源配置实施的监督和评价，相关部门协同组织开展资源配置实施进度和效果的阶段评估工作，及时发现、协调、解决实施中存在的问题，并根据阶段评估情况对资源配置进行动态调整，保障规范、有效实施。