重特大疾病医疗保障是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防止因病致贫返贫的重要制度安排,也是筑牢兜实民生底线的重要举措。市政府办公室制定印发了《关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（以下简称《实施方案》）。现将《方案》有关政策解读如下。

1.《实施方案》制定的依据是什么？

《方案》主要依据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）有关规定，研究制定。

2.《实施方案》实施时间？

《实施方案》自2023年1月1日起施行。

3.医疗救助对象包括哪些人员？

医疗救助对象包括：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者 (以下简称“因病致贫重病患者”)。将孤困儿童（包括孤儿、事实无人抚养儿童、重点困境儿童和受艾滋病影响儿童）纳入医疗救助对象范围，按特困人员类别给予相应救助。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

4.医疗救助对象参保资助标准是怎样的？

对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分实行分类资助，其中对特困人员给予全额资助；对低保对象按低档缴费标准给予定额资助；对返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按低档缴费标准的50%给予定额资助。

具体的资助方式按照各县市区规定的方式进行资助。

5.重特大疾病医疗保险和救助各项制度如何衔接？

按照 “先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用 (包括参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用，下同)， 经基本医保、大病保险 (含职工大额医疗费补助，下同)等报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用 (以下统称“政策范围内个人负担费用”)，按规定全部纳入救助保障范围，住院和门诊慢特病费用共用年度医疗救助和再救助限额。

一是在基本医疗保险方面，持续巩固住院待遇保障水平，规范基层首诊、双向转诊，促进救助对象合理有序就医。经基层医疗卫生机构首诊转诊的救助对象，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。不断健全完善居民和职工普通门诊统筹制度，并根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。执行全省规范统一的门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。        

二是在大病保险方面，按规定经基本医疗保险支付后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险的，年度起付标准为普通参保人的一半，分段报销比例提高5个百分点。即：

职工大病保险年起付标准为9000元，个人负担的符合医保政策规定的医疗费用报销比例为45%；

居民大病保险年起付标准为5000元，个人负担的符合医保政策规定的医疗费用5000元（含）以上、10万元以下的部分支付比例为65%；10万元（含）以上、20万元以下的部分支付比例为70%；20万元（含）以上、30万元以下的部分支付比例为75%；30万元（含）以上的部分支付比例为80%，取消年度最高支付限额；取消大病保险特药起付线，支付比例为80%，年度最高支付限额为40万元。

6.医疗救助保障具体内容有哪些？

对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用部分按70%比例救助，年度救助限额3万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过3000元部分按50%比例给予救助，年度救助限额2.5万元。对三重制度保障后，政策范围内个人负担费用超过1万元的部分按70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

7.符合条件的因病致贫重病患者如何享受医疗救助？

对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过9000元以上的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额2.5万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。

对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法由省相关部门确定后，由各部门分工负责。

8.落实《实施方案》，各相关责任部门的具体职责任务是什么？

医保部门统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好三重制度综合保障。民政部门做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和孤困儿童认定，会同医保等有关部门做好因病致贫重病患者认定，及时共享信息，支持慈善救助发展。财政部门做好资金支持保障。卫健部门强化对医疗机构行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门提供灵活多样的缴费模式，做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门加强对商业保险机构行业监管，规范商业医疗保险发展。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象的监测和身份认定，加强信息共享。工会做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。