一、制定背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度自1999年建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户保障功能不足、共济性不强等局限性逐步凸显。

二、决策依据

该文件依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》等制定。

三、起草过程

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。2021年12月31日，山东省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，开展职工医保门诊保障机制三年行动，计划到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。

按照国家和省统一部署，结合我市实际，综合考虑政策改革后职工整体待遇水平不降、基金支出风险可控等因素，形成了《实施细则》，征求了各相关部门、县市区及社会公众意见，并根据意见建议进行了修改。

四、主要特点

（一）分“两步走”推进职工医保个人账户改革。落实省改革要求，区分在职职工和退休人员，明确2023年1月和2024年1月两个时间节点，分步推进我市职工医保个人账户改革的政策落地。

（二）确定职工普通门诊待遇。综合考虑我市当前医疗消费水平、基金收支状况、门诊保障政策等情况，坚持保障基本、平稳起步的原则，参照省内其他市待遇标准设定情况，确定了我市普通门诊支付政策。

（三）实行签约管理。参保人员可在全市定点医疗机构中自主选择1家进行签约。

五、重要举措

（一）个人账户改革设置1年过渡期。过渡期内，对于在职职工来说，单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例减半，退休职工个人账户划入政策不变。

（二）普通门诊政策向退休人员倾斜。支付比例较在职职工提高5个百分点，年度最高支付限额较在职职工提高200元。

（三）便捷参保职工签约。签约不设集中签约期，而且参保人员年度内可申请一次变更签约定点医疗机构，签约和变更后次日即可生效。