一、政策背景

为更好推进医保信用体系建设，创新医保基金监管机制，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，促进医保事业健康、可持续发展，根据省医保局、省发改委、省卫健委、省市场监管局联合下发《关于印发〈山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）〉的通知》（鲁医保发〔2022〕39号），结合我市实际，制定了《潍坊市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》。

二、出台目的

为更好开展我市定点医药机构医保信用评价工作，积极推进我市医疗保障领域信用体系建设。

三、主要内容

（一）明确医保信用评价组织架构和原则。第一章总则部分，主要是局设立医保信用评价工作小组，县市区医疗保障局、市属开发区医疗保障行政主管部门归属负责，市县两级医疗保障经办机构依托省级医保信用评价信息系统依职责具体经办，潍坊市内定点医药机构按规定格式作出书面信用承诺。医保信用评价工作遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、奖惩结合的原则。

（二）明确医保信用信息的组成和来源。主要是第二章信用采集部分，医保信用信息数据库主要包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息四大部分。医保信用信息系统力求及时动态更新，做到可查可核可溯。医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管稽核及日常审核、政务大数据平台、公共信用信息平台等。

（三）明确医保信用评价指标和运转流程。主要是第三章至第五章部分，主要是信用评级、评价结果应用、信用修复。定点医药机构医保信用评级实行等级制管理，从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级，医保信用评级基本分值1000分，在此基础上，设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准，采用基准分递增（减）、标杆最优、实际值中优等方法打分，以自然年度为评定周期，评价指标实行动态管理，可根据工作安排或政策调整等予以调整，同时建立信用异议申诉机制，维护定点医药机构的合法权益；评价结果应用主要是信用等级评定情况与定点医药机构履约考核、监督检查等相结合，对评价对象进行信用等级分类管理；信用修复主要是对失信信息的信用修复，分为自然修复（5年公示期）和依申请修复。

四、解读部门及咨询方式

解读单位：潍坊市医疗保障局

解读顾问：张 磊

咨询电话：0536-8097675