一、制定背景

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进医保基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定本奖励办法。

二、制定依据

根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、省医疗保障局、财政厅《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（鲁医保发〔2021〕21号）等法律法规规定，制定本办法。

三、出台目的

为鼓励公民、法人或其他社会组织举报欺诈骗保医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。

四、重要举措

（一）市医疗保障局有奖举报方式有哪些？

（1）信函，以特快、挂号、速递等方式寄达或者个人送达，并注明有奖举报（地址：潍坊市东风东街6396号阳光大厦二十四楼东区，市医疗保障局，邮编261061）。（2）电话，8090818。（3）邮箱，wfsybjjjk@wf.shandong.cn，发送资料应注明有奖举报。各县市区、市属开发区医疗保障部门也要向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

（二）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

（三）奖励标准共分哪三个档次？

奖励标准共分五个档次：金额1千元以下的，给予200元奖励；金额1千元（含）以上至6千元的，给予200-500元奖励；金额6千元（含）以上至8万元金额较大的，给予500-2000元奖励；金额8万元（含）以上至50万元金额巨大的，给予2000-5000元奖励；金额50万元（含）以上金额特别巨大的，给予5000-10000元奖励。举报奖励资金，原则上应当采用支票、银行转账等非现金方式支付。

五、解读部门及咨询

解读部门：市医疗保障局

解读顾问：于丹丹

咨询电话：0536-8097675