近日，市医疗保障局印发《潍坊市职工医疗保险与生育保险实施细则》（以下简称《实施细则》），《实施细则》起草过程和相关内容解读如下。
一、政策背景及出台目的。重新制定职工医疗保险与生育保险实施细则主要基于以下三点：一是《潍坊市人民政府关于印发潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法的通知》（潍政发〔2020〕9号），已经公布施行，需要出台与之配套的实施细则，对一些具体问题明确如何执行。二是原《关于潍坊市城镇职工医疗保险具体问题的处理意见》（潍人社发〔2010〕30号）已过有效期，需要重新制定。三是原有的一些实施细则已不适应当前医保工作要求，不能更好地满足参保人员待遇需求，需要调整、完善。《实施细则》的出台一是给具体经办工作予以政策支持，确保有法可依，有据可查。二是对两险合并后的险种缴费、补缴政策、待遇标准、异地就医等方面作了明确的规定。三是适应当前医保工作要求，进一步完善医保制度，提高待遇标准。
二、决策依据。根据《潍坊市人民政府关于印发潍坊市职工医疗保险与生育保险实施办法的通知》（潍政发〔2020〕9号），结合我市实际，制定《实施细则》。
三、重要举措
（一）明确欠缴职工医疗保险费后，职工享受医疗保险与生育保险待遇的影响。用人单位、职工参加职工医疗保险和生育保险后，应当按规定的缴费基数和比例及时足额连续缴纳职工医疗保险费，缴费基数按年度调整。当月未足额缴费的，视为欠费，欠费期间职工停止享受医疗保险和生育保险待遇。重新缴费时，应一次性补齐欠缴的职工医疗保险费；未补缴的，自重新缴费时实行3个月的免责期。
（二）明确各类补缴政策
1.用人单位整体欠缴职工基本医疗保险费的补缴。用人单位参保后整体欠缴职工基本医疗保险费的，应以用人单位历年向医疗保险经办机构申报的缴费基数和规定比例进行补缴。未按时申报缴费基数的，用人单位应按照本市历年执行的省（市）社平工资的60%至300%进行补报。
2.职工续保的补缴。职工因续保等原因需补缴以前年度（月）职工基本医疗保险费的，以不低于补缴时月均上年度省全口径平均工资（或增员补缴申报的基数）为基数，按6%（或5%）的比例进行补缴，补缴期间不享受个人账户待遇。
3.退休人员基本医疗保险年限补缴。按规定办理退休手续并按月领取基本养老金的职工（含灵活就业人员），其基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男不满30年、女不满25年的，应在办理退休手续的当月，以退休时月均上年度省全口径平均工资为基数，按5%比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员基本医疗保险待遇。不补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。
4.个人账户1%补缴。参保人员（含灵活就业人员）缴费比例由5%变更为6%及以上的，应在变更当月或办理退休手续的当月,以月均上年度省全口径平均工资为基数，按1%比例一次性补缴曾按5%（或4.5%）缴费期间(不包括不满最低缴费年限而按规定补缴的年限）的基本医疗保险费，自退休次月起划记个人账户;不补缴的，退休后不划记个人账户。
（三）明确职工医疗保险和生育保险待遇
1.职工医疗保险待遇。一是住院期间由在职身份变更成退休身份的，按退休人员标准支付本次住院待遇。二是门诊紧急抢救死亡或急诊留观治疗的，发生的门诊费用作为一次住院医疗费用处理。三是实行门诊慢性病就医审核制度。参保人员患规定范围内的门诊慢性病，经参保地医疗保险经办机构审核确认后,在选择的门诊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。四是职工普通门诊统筹实行签约制。参保人员可从医疗保障部门确定的普通门诊统筹定点医疗机构中任选一家，于每个医疗年度最后三个月办理签约或变更签约手续，下个医疗年度生效，一年内不得变更。五是实行职工重特大疾病保障制度。一个医疗年度内，参保人员发生的政策范围内住院医疗费用（不包含经批准转外就医、异地急诊非定点就医和个人原因异地就医的医疗费用中个人先自付部分），经职工基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，个人累计负担超出上年度省全口径平均工资50%的部分，由职工基本医疗保险统筹基金按照70%的比例给予支付，最高支付限额为50万元。六是建立职工大病保险制度。参保人员使用省医疗保障部门确定的大病保险谈判药品，经评估备案符合大病保险支付范围的医疗费用，由大病保险给予补偿。一个年度内起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿，年度最高支付限额为20万元。
2.生育保险待遇。一是参保人员符合国家计划生育政策的生育医疗费用实行限额结算。参加生育保险的女职工生育时享受产前检查费，定额标准800元。二是参加生育保险的女职工生育医疗费限额标准2200元。参加公务员医疗补助的女职工生育医疗费限额标准：非剖宫产3000元，剖宫产4000元。生育多胞胎的，每多生育一个婴儿增加500元。低于限额标准的，按实际发生额结算。男职工未就业配偶生育补助金。参加生育保险男职工的未就业配偶，未享受生育医疗费待遇的，按照本市规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。三是男职工未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的，其享受的生育医疗费待遇低于生育补助金标准的，由职工基本医疗保险统筹基金补足差额。
3.生育津贴待遇。一是参加生育保险的女职工生育时，连续足额缴纳医疗保险费满1年的，享受生育津贴待遇；不满1年的，待单位连续足额缴纳医疗保险费满1年后，由职工基本医疗保险统筹基金补发生育津贴。二是中断缴费期不超过3个月补缴医疗保险费的，补缴期计算生育保险连续缴费年限；超过3个月及以上的，补缴期不计算生育保险连续缴费年限，自单位恢复缴费后重新计算生育保险连续缴费年限。
4.明确异地就医备案制度。一是异地就医可实行承诺备案制。对不能提供上述异地长期居住材料的，参保人员可书面承诺异地居住一定期限（原则上不低于6个月）后纳入备案范围。二是异地就医备案人员回参保地就医规定。已办理异地就医备案的异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员和外出农民工、外来就业创业人员，异地备案有效期内，在备案地发生的政策范围内的住院医疗费用,按参保地相应级别医疗机构支付标准执行；回参保地就医住院治疗的，其住院医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付10%，剩余部分按相应级别医疗机构支付标准执行。三是参保人员按规定办理异地转诊手续后，对同一转入地的，办理一次转诊，一年内有效。四是明确参保人员因出差、探亲、旅游等在市外就医的如何办理异地就医手续。突发急诊急症的，应在住院后5个工作日内提供急诊急救证明(诊断证明)办理备案手续，经核查情况属实符合联网条件的，可通过异地就医平台联网结算，住院医疗费用按照转诊报销规定执行；已办理急诊急症备案手续（或转诊）未联网结算的，其住院医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付10%；不能提供急诊急症诊断证明的，其住院医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付20%，剩余部分按三级医疗机构支付标准执行。五是自行异地就医规定。参保人员未办理异地就医备案手续，自行异地就医发生的住院医疗费用，经核查情况属实的，符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的，个人先自付30%，剩余部分按三级医疗机构支付标准执行。