为保障参保人员的基本医疗服务需求，减轻参保患者的经济负担，进一步提高医保基金使用效率，合理控制医疗费用，印发了《关于开展日间手术医保支付试点工作的通知》（潍医保中心发〔2019〕4号），现将有关问题解读如下：

一、日间手术医保支付试点工作开展背景是什么？

根据山东省医保局、山东省卫生健康委《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号）文件精神，结合潍坊医保实际，在充分调研论证、基金测算分析、学习其他地市试点经验的基础上，确定了试点医院、病种，费用结算和管理方式，以进一步提高医疗机构医疗服务效率、减轻参保人员医疗费用负担、提升医保基金使用绩效，实现医保患“三方共赢”。

二、什么是日间手术？

日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

三、日间手术医保支付试点病种条件有哪些条件？目前有多少个？

临床常见病、多发病，日间病房收治数量较多；诊断明确、治疗规范、疗效确切、安全可控；手术及术后处理相对简单，个体费用差异不大。目前共确定我市日间手术医保支付试点病种40个。

四、那些医院可以开展日间手术医保支付试点？

日间手术医保支付在三级定点医疗机构潍坊市人民医院、潍坊市中医院、潍坊医学院附属医院先行试点，待条件成熟后，在全市其它定点医疗机构逐步推开。

　五、日间手术医保支付结算方式是什么？

《通知》重点对日间手术医保支付结算作了明确规定： 纳入日间手术管理的病例，按住院医保待遇结算，日间手术费用包括：日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用（指与日间手术治疗直接相关的术前检查和化验等费用）、术后必要处置费用（如换药、拆线等）。对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。

参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订手术知情同意书（一式两份，医院、患者各留存一份）后，及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内住院行日间手术治疗。办理住院时，定点医疗机构将患者1周内的门诊检查及化验费用一次性补录上传至医保结算系统。

已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用医保基金不予支付。对预先未确定实施日间手术，未按规定签订手术知情同意书，后经诊查患者同意进行日间手术的，对前期已发生的相关医疗费用不再纳入日间手术结算。

实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并结算，医疗费用纳入医保总额控制管理。

纳入日间手术医保支付管理的病种医疗费实行限额管理。参保患者住院总费用（不含耗材超限额部分）不超过病种限额的，由医保基金和参保患者按现行政策规定分别据实承担；低于病种限额的部分作为奖励性医务收入由医保基金支付给医疗机构。参保患者住院总费用超过病种限额的，超出病种限额部分由定点医疗机构承担，不得转嫁给参保患者；病种限额内的费用（按照住院总费用的构成比例计算病种收费标准内的全额统筹、部分统筹等费用），由医保基金和参保患者按现行政策规定分别承担。

日间手术发生的统筹基金支付费用不纳入定点医疗机构年度总量控制管理。在计算住院次均费用、平均住院天数等指标时与普通住院合并计算。

　　六、什么时候开始执行？

《通知》从印发之日起施行，即于2019年12月22日起正式实施。