潍坊市医疗保障局 潍坊市财政局关于印发《潍坊市居民长期护理保险试点实施办法（试行）》的通知
潍医保发〔2024〕35号
各县市区医疗保障局、财政局，市属各开发区医保主管部门、财政局：
现将《潍坊市居民长期护理保险试点实施办法（试行）》发给你们，请认真贯彻执行。
潍坊市医疗保障局潍坊市财政局
2024年9月24日
（此件主动公开）
第一条为积极应对人口老龄化，健全多层次医疗保障体系，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》（鲁政办发〔2022〕17号）等有关文件规定，制定本试点实施办法。
第二条坚持政府推动、多元筹资，建立完善筹资、支付、监管及服务制度机制，实现各方责任共担、权利义务对等。坚持城乡一体、医护兼顾、公平适度，根据我市经济发展水平、城乡居民人口规模和居民医保资金支撑能力，尽力而为，量力而行，实现制度稳健可持续。坚持因地制宜、统筹协调，合理确定试点范围，由点到面逐步推开，做好与基本医疗保险制度的功能衔接，满足群众多样化、多层次保障需求。
第三条参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，应同步参加居民长期护理保险，并按规定缴纳居民长期护理保险费，享受居民长期护理保险待遇。
第四条医疗保障行政部门负责居民长期护理保险试点工作，在参保缴费、等级评估、护理服务、定点准入、经办服务等环节对医疗保障经办机构、定点服务机构进行监督；各县市区医疗保障经办机构承担居民长期护理保险经办业务，负责确定定点服务机构，并与定点服务机构签订服务协议，开展协议管理、考核等。
第五条居民长期护理保险基金按以下标准筹集：
（一）统筹基金划转标准：每人每年10元，根据城乡居民参保人数从城乡居民医疗保险统筹基金中划转。
（二）个人缴费标准：每人每年10元。试点期间，个人缴费部分从城乡居民医疗保险统筹基金中划转。
（三）财政补助标准：每人每年5元。试点期间，由试点地区财政部门按每人每年5元予以补助。财政部门应将财政补助资金列入财政预算，并及时足额划拨到居民长期护理保险财政专户。
（四）接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐赠。
第六条居民长期护理保险基金执行国家和省社会保险基金管理规定，纳入社会保障基金财政专户管理，单独建账，单独核算，专款专用。建立健全基金监管机制，完善内控风险管理制度，按照规定接受财政、审计部门的监督，确保基金安全。
第七条居民长期护理保险设居家护理、机构护理、医疗专护三种护理形式，根据参保人员失能等级和护理需求提供相应的护理服务，鼓励居家护理。
（一）居家护理指定点护理服务机构指派专业护理人员，为符合居家护理待遇条件的参保人员提供护理服务。
（二）机构护理指定点护理服务机构设立护理床位或失能专区，为入住本机构的参保人员提供护理服务。
（三）医疗专护指定点护理服务机构开设医疗专护区，为入住本机构的参保人员提供护理服务。
第八条参保人员因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，正常的活动能力受到限制或缺少，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，按照《长期护理保险综合失能等级划分表》（见附件1）评定符合达到3-5级失能等级的，可申请我市居民长期护理保险待遇。
第九条参保人员符合下列条件之一的，可享受医疗专护待遇：
（一）因病情需长期保留气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的。
（二）需长期依靠呼吸机维持生命体征的。
（三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的。
（四）髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的。
第十条居民长期护理保险的支付范围包括：基本生活照料服务、医疗服务以及辅助器具租赁服务费用。不同形式的护理方式，享受相应的居民长期护理保险待遇。参保人员在定点护理服务机构发生的符合规定的费用，由居民长期护理保险资金按规定比例予以支付。
（一）参保人员接受居家护理，发生的居家护理生活照料服务包范围内（见附件2）的费用，由居民长期护理保险资金按照75%比例支付，其余费用由个人承担。
（二）参保人员接受机构护理，发生的机构护理生活照料服务包范围内（见附件3）的费用，由居民长期护理保险资金按照70%比例支付，其余费用由个人承担。
（三）参保人员接受医疗专护，发生的符合基本医疗保险规定的医疗服务费用和医疗专护生活照料服务包范围内（见附件4）的费用，由居民长期护理保险资金按照65%比例支付，其余费用由个人承担。医疗服务范围按我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录相关规定执行。
（四）我市医疗救助对象接受居家护理和机构护理服务，以及接受医疗专护服务发生的生活照料服务包范围内项目费用，居民长期护理保险资金支付比例提高5个百分点。
（五）居家护理的参保人员，有辅助器具配置需求的，到选定的辅助器具租赁服务机构提出适配申请，由辅助器具租赁服务机构完成适配，在该机构发生的符合居家护理辅助器具租赁目录（见附件5）内的费用，居民长期护理保险资金按照50%比例支付，每类器具每天最高支付4元；其余费用由个人承担。
第十一条享受居民长期护理保险待遇的人员转为住院治疗的，应办理撤床手续，参保人员住院期间（含日间手术、中医日间病房）不享受居民长期护理保险待遇。
参保人员接受居家护理、机构护理服务期间发生的符合规定的“两病”、普通门诊、门诊慢特病费用，按我市居民基本医疗保险相关规定执行。
参保人员患“恶性肿瘤的门诊治疗”“慢性肾功能衰竭的透析”“组织或器官移植（抗排异治疗）”门诊慢特病的，接受医疗专护服务期间可以同时享受居民门诊慢特病相关待遇，不重复享受其他门诊慢特病、“两病”、普通门诊医疗保障待遇。
第十二条参保人员经过长期护理后，病情好转，身体状况发生改善，不符合准入条件或不再需要护理的，定点护理服务机构应及时办理撤床和结算手续。参保人员死亡的，自死亡次日起停止享受长护保险待遇，定点护理服务机构应及时办理撤床手续。定点护理服务机构未及时办理撤床手续发生的费用，居民长期护理保险资金不予支付。参保人员撤床时，应与定点护理服务机构、辅助器具租赁服务机构结清由个人承担的费用。
第十三条定点护理服务机构垫付的应由居民长期护理保险资金支付的费用，实行床日包干的支付方式，由医疗保障经办机构按月与定点护理服务机构进行结算。
（一）对提供居家护理服务的，支付标准为每人每天15元。
（二）对提供机构护理服务的，支付标准为每人每天25元。
（三）对提供医疗专护服务的，一、二、三级医疗机构支付标准分别为每人每天65元、75元、85元。
（四）对为我市医疗救助对象提供服务的，支付标准每人每天增加2元。
第十四条居民长期护理保险执行城乡居民基本医疗保险医疗年度、待遇享受等待期的相关政策。城乡居民基本医疗保险待遇享受等待期内均不享受居民长期护理保险待遇。
职工基本医疗保险参保人员变更为城乡居民基本医疗保险参保人员并按规定缴纳相关费用的，享受相应的居民长期护理保险待遇。
第十五条失能等级评估流程包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。
（一）评估申请。评估对象或其监护人、委托代理人自愿向当地医疗保障经办机构或定点护理服务机构提出评估申请，提交身份证或社保卡复印件、《长期护理保险失能等级自评表》（见附件6）、《长期护理保险失能等级评估申请表》（见附件7）、住院病历复印件或有效诊断证明。
（二）受理审核。医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。
有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：
1.未参加居民长期护理保险的；
2.不符合待遇享受条件的；
3.发生护理服务费用不属于居民长期护理保险资金支付范围的；
4.申报材料不全或提供虚假材料的；
5.其他居民长期护理保险不予受理评估申请的情形。
（三）现场评估。审核通过后，医疗保障经办机构应于5个工作日内组织开展评估工作。原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准（见附件8）和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。
同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。
（四）提出结论。现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。
评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。
（五）公示与送达。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，医疗保障经办机构在一定范围内公示评估结论，接受社会监督。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，出具评估结论书（见附件9）。
医疗保障经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。医疗保障经办机构应按照便民高效的原则，优化评估经办服务流程，明确办理时限要求，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达。
（六）终止情形。评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：
1.拒不接受失能等级评估信息采集的；
2.无正当理由不配合失能等级评估的；
3.其他原因导致失能等级评估终止的。
（七）评估结论有效期。失能等级评估结论有效期不超过2年。
第十六条其他评估情形。
（一）评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在规定期限内，向当地医疗保障经办机构提出复评申请。复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。
（二）第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，医疗保障经办机构组织复评。
（三）参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医疗保障经办机构申请重新评估。医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，医疗保障经办机构应当组织重新评估。
（四）评估有效期届满前，医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。
第十七条持有《中华人民共和国残疾人证》肢体残疾一级的本市居民长期护理保险参保人员，可由参保人员或其监护人、委托代理人将《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件、身份证或社保卡复印件、《长期护理保险失能等级评估申请表》材料报送至选定的定点护理服务机构。材料齐全的，定点护理服务机构2个工作日内将材料报送至当地医疗保障经办机构；材料不齐全的，一次性告知家属需补正的材料。医疗保障经办机构审核后，即时通过长护保险信息系统为参保人员办理登记，并及时告知定点护理服务机构和参保人员，由定点护理服务机构在2个工作日内为参保人员办理建床手续。
第十八条参加了居民长期护理保险且已办理异地长期居住人员就医备案的失能人员向参保地医疗保障经办机构提出失能等级评估申请，参保地医疗保障经办机构可通过现场评估或线上视频等方式进行评估。
经评估达到居民长期护理保险待遇享受条件的人员，纳入居民长期护理保险待遇保障范围。失能人员在居住地发生的居民长期护理保险费用，由个人先行垫付，后续提供居住地定点护理机构出具的有效费用凭证、费用明细等，由参保地医疗保障经办机构按规定报销；异地居住失能人员按参保地政策享受居民长期护理保险待遇，超出参保地待遇结算标准的费用由参保人个人承担，低于待遇结算标准的据实结算。
第十九条参保人员或其监护人、委托代理人与选定的定点护理服务机构签订服务协议，定点护理服务机构予以建床，及时办理联网手续，并明确护理责任医师、护士、护理员等护理人员为参保人员提供相应的护理服务。护理人员应对参保人员进行综合评估，详细掌握参保人员的身体健康状况，填写《护理服务对象综合评估表》（见附件10）。
定点护理服务机构应向参保人员或其监护人、委托代理人详细告知建床手续、服务内容、巡诊安排、收费、有关医疗风险及双方责任等事项。
第二十条定点护理服务机构应根据《护理服务对象综合评估表》和参保人员护理需求，制定个性化护理服务计划。居家护理服务每周不少于2次，每次服务时长不少于60分钟。
定点护理服务机构按照护理服务计划为参保人员提供相关服务，按规定使用音视频记录、服务轨迹定位和生物识别等管理手段。护理人员提供服务时，认真填写《护理服务记录》（见附件11），服务结束后由参保人员或其监护人、委托代理人进行满意度评价。
第二十一条定点护理服务机构应加强对参保人员管理，参照住院管理模式建立病历并保存相关记录，如实上传参保人员在床治疗期间所有费用明细。护理期间及结束后，应建立并保存详细完整的护理服务计划、护理服务记录、检查检验报告、病历等材料。
第二十二条享受居民长期护理保险待遇的人员变更护理方式及定点护理服务机构的，应填写《居民长期护理保险待遇变更申请表》（见附件12），经当地医疗保障经办机构审核符合相应待遇享受条件的，予以变更。居民长期护理保险评估有效期内中断护理服务再次进行长期护理服务的，可直接到原定点护理服务机构办理建床手续。
第二十三条居民长期护理保险定点护理服务机构、辅助器具租赁服务机构管理，按照《潍坊市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》《潍坊市长期护理保险辅助器具租赁服务机构管理办法（试行）》规定执行。
第二十四条市医疗保障经办机构可通过公开招标等方式，委托专业商业保险机构参与居民长期护理保险经办服务。可将费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护、护理行为智能监控等经办业务委托给合作经办商业保险机构具体承办。合作经办商保机构受托经办业务时，参保人员、定点服务机构都应配合做好相关工作。
第二十五条市医疗保障经办机构负责组织定点服务机构和合作经办商保机构建设全市统一的居民长期护理保险信息系统管理平台，开发智能APP软件，实现待遇申请、身份识别、等级评估、机构变更、护理服务、审核核查、资金结算、满意度评价等全流程、一体化，线上线下相融合的服务。
第二十六条医疗保障经办机构应做好对定点服务机构和合作经办商保机构的绩效评价、考核管理和信用评价，定期对其履行协议情况进行考核评价，考核结果与续签协议挂钩。
第二十七条医疗保障经办机构应积极推进专业性智能监控系统建设，对定点服务机构、合作经办商保机构和参保人员、护理人员的行为进行全程监控，防止违规操作和人为干预，保证居民长期护理保险资金安全，保障参保人员合法权益。
第二十八条医疗保障经办机构、定点服务机构、合作经办商保机构及其工作人员、参保人员等违反居民长期护理保险管理规定的，参照医疗保障基金监督管理相关规定处理。
第二十九条居民长期护理保险基金筹资标准、待遇保障水平等实行动态调整，由市医疗保障部门会同财政部门，根据基金运行和经济社会发展状况及各方面承受能力适时调整。
第三十条居民长期护理保险试点工作，先从奎文区开始，根据试点情况逐步扩大试点范围。
第三十一条本办法自2024年10月1日起施行，有效期至2026年9月30日。国家和省另有规定的，从其规定。